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  ┃委托单位 │            │ 委托存款账号 │     ┃ 
  ┠────┬┴────────────┴───────┴─────┨ 
  ┃借款单位│名称        地址     开户行及账号     ┃ 
  ┠────┼─────┬───┬─────────────────┨ 
  ┃贷款币种│     │ 项目 │                 ┃ 
  ┠────┴─────┴───┴─────────────────┨ 
  ┃贷款金额(大写)       (小写)              ┃ 
  ┠────────────────────────────────┨ 
  ┃期限  年  个月(自  年  月 日至  年  月 日)     ┃ 
  ┠───┬────────────────────────────┨ 
  ┃利率 │                            ┃ 
  ┠───┴──┬──────────┬──────────────┨ 
  ┃提款计划  │   日期     │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃还款计划  │          │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┼──────────────┨ 
  ┃      │  年  月  日  │              ┃ 
  ┠──────┼──────────┴──────────────┨ 
  ┃担保形式  │保证        保证人            ┃ 
  ┃      │抵押        抵押人       抵押财产 ┃ 
  ┠──────┴─────────────────────────┨ 
  ┃上列贷款已经我方审查,请进行贷款调查、核贷           ┃ 
  ┃                                ┃ 
  ┃ 委托单位      公章                    ┃ 
  ┃ 法定代表人     签字(或授权代理人)            ┃ 
  ┃                           年 月 日 ┃ 
  ┠────────────────────────────────┨ 
  ┃受托单位经办意见                        ┃ 
  ┃                                ┃ 
  ┃                            签字   ┃ 
  ┃                         年  月  日 ┃ 
  ┃受托单位法定代表人                       ┃ 
  ┃                                ┃ 
  ┃                           签字   ┃ 
  ┃                         受托单位公章 ┃ 
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